lengkapadalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu <24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang. Adapun isian yang dimaksud yaitu meilupti identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume. Pelaporankejadian sewaktu Pelaporan tahunan morbiditas Pelaporan up date sewaktu-waktu Pembatalan dokumen rekam medis rawat inap Pembuatan surat kematian Pembuatan surat keterangan dirawat Pemeliharaan dokumen rekam medis Penerbitan dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, penunjang Penerimaan pasien penunjang Penerimaan Memberikanasuhan medis sesuai panduan praktek klinis dan clinical pathway. b. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. h. Hasil tindakan dicatat dalam rekam medis pasien. e. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif / beresiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya didalam rekam medis ANALISISFAKTOR-FAKTOR PENYEBAB KETERLAMBATAN PEMULANGAN BERKAS REKAM MEDIS DARI INSTALASI RAWAT INAP KE UNIT INSTALASI REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT VINA ESTETICA MEDAN PERIODE MEI-JULI TAHUN 2016 Erlindai Purba Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Kesehatan Imelda Vol. 1 No. 2 (2016): Vol. 1 No. 2 Tahun 2016 Cakupanpelayanan gawat darurat sesuai dengan pelayanan rawat jalan dan rawat inap di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan 89 C. Prosedur 1. resume Jaminan Surat Jaminan UGD, hasil pemerik- Pasien dirawat medis, Srt Ket. Rawat Pelayanan Pelayanan saan penunjang inap Inap Ya 95 VI Pelayanan Ambulan A. Fasilitas Catatandokter - Ringksan masuk-keluar - Edukasi DPJP - Medical record (resume) - Dokumentasi - Catatan perkembangan - Imformed consent - Pemberiam imformasi persetujuan tindakan c. Penunjang - hasil lab d. Catatan keperawatan - kurve/ grafik - Catatan pemindahan pasien dari ruang lain e. Rawat jalan - Catatan pemindahan pasien rawat jalan 21. . 1 BAB I PENDAHULUAN A. PENGERTIAN Pengelolaan pasien rawat inap dan rawat jalan dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif atau rehabilitatif termasuk anastesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasarkan hasil asesmen ulang pasien. Pelayanan asuhan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk pelayanan dan asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Jika seorang pasien, rawat inap dan rawat jalan telah selesai menjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada rekomendasi tindakan yang perlu dilakukan, kemudian pasien ini memutuskan meninggalkan rumah sakit, maka pasien ini dianggap sebagai pasien keluar menolak rencana asuhan medis. Pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk pasien dari unit gawat darurat berhak menolak tindakan medik dan keluar rumah sakit. Pasien ini menghadapi resiko karena menerima pelayanan atau tindakan tidak lengkap yang berakibat terjadi kerusakan permanen atau kematian. Jika seorang pasien rawat inap dan rawat jalan minta untuk keluar rumah sakit tanpa persetujuan dokter, pasien harus diberitahu tentang resiko medis oleh dokter yang membuat rencana asuhan atau tindakan dan proses keluargnya pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hak pasien dalam pelayanan adalah hak pasien dan keluarga ketika pasien dan keluarga datang ke rumah sakit untuk meminta pelayanan kesehatan karena penyakitnya, berkonsultasi ataupun untuk mendapatkan informasi tentang pelayanan kesehatan yang tepat. Dan pasien serta keluarga juga mempunyai hak dalam mengambil keputusan menolak atau menghentikan pengobatan/terapi selama dalam perawatan di rumah sakit. 2 B. TUJUAN Menghormati hak pasien dan keluarga untuk memenuhi permintaan keluarga dalam menolak atau penghentian tindakan pengobatan dengan dasar pertimbangan etika dan hukum dalam melaksanakan keinginan keluarga pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan a. Tanggung jawab dan kewajinan rumah sakit dalam menjamin dan melindungi terpenuhinya hak-hak pasien dan keluarga b. Memberi inforrmasi kepada keluarga pasien tentang hak mereka c. Mewujudkan rasa percaya kepada pasien dan keluarganya d. Menjalin komunikasi terbuka dengan psien dan keluarganya e. Memahami dan melindungi nilai-nilai budaya, psikososial dan spiritual pasien dan keluarganya f. Melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan, dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan pasien 3 BAB II RUANG LINGKUP 1. Setiap perawatan yang diberikan kepada pasien dengan kasus kronis maupun akut 2. Petugas atau staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan pasien selama mendapatkan perawatan di rumah sakit meliputi pemenuhan kebutuhan biopsiko, sosial dan spiritual 3. Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang kondisi dan prognosa pasien dan tujuan dilakukan pengobatan serta resiko bila tidak dilakukan, sehingga keluarga bisa menerima dan memberikan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan pasien 4. Dalam pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap melibatkan peran serta dari - DPJP - Staf keperawatan - Pasien dan keluarga - Dokter keluarga/fasilitas kesehatan tingkat pertama 4 BAB III TATA LAKSANA Menghormati hak pasien dan keluarga untuk memenuhi permintaan menolak atau menghentikan pengobatan atau terapi pasien sesuai etika dan hukum dalam pelayan rumah sakit. Pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi 1. Pasien menolak rencana asuhan medis against medical advice/AMA atau penghentian pengobatan Hak pasien dan keluarga mengambil keputusan menolak/menghentikan pengobatan/terapi selama dalam perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan. Prosedur pasien menolak rencana asuhan medis against medical advice/AMA yaitu 1 Tenaga Klinik Dokter DPJP a. Beri salam dan perkenalkan diri b. Tanya identitas pasien c. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan d. Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan resiko atau dampak menolak pengobatan terhadap pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti e. Anjurkan pasien atau keluarga dalam mengambil keputusan sesuai norma agama dan peraturan yang berlaku f. Beri kesempatan pasien atau keluarga untuk bertanya dan mengungkapkan alasan mengambil keputusan “MENOLAK” g. Informasikan pasien atau keluarga 1 Hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 2 Konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan tersebut 3 Tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan - Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan 5 - Jelaskan pengisian formulir penolakan atau penghentian pengobatan sesuai keputusan pasien atau keluarga h. Pengisian formulir penolakan ditandatangani pasien dan keluarga serta dilengkapi sesuai standar yang sudah ditetapkan i. Formulir penolakan diserahkan ke perawat atau petugas untuk ditandatangani sebagai saksi dan check isi kelengkapannya kesehatan serta diarsipkan pada status Rekam Medik pasien j. Bila pasien atau keluarga menolak atau menghentikan pengobatan dengan memutuskan untuk pulang atas permintaan pulang paksa, DPJP menjelaskan dan membuat resume pulang keperawatan sesuai standar k. Bila pulang paksa dijelaskan atau diberi pendidikan kesehatan sesuai kondisi pasien dan dokter atau DPJP yang merawat membuat resume pulang atas permintaan sesuai standar l. Dokter mendokumentasikan pada formulir catatan perkembangan terintegrasi m. Beritahukan tenaga klinik lainnya atau perawat yang merawat untuk dipersiapkan resume pulang keperawatan dana dministrasi sesuai peraturan 2 Tenaga klinik case manager perawat atau perawat pelaksana a. Perawat case manager bertanggung jawab menjelaskan penolakan pengobatan berhubungan dengan proses keperawatan dalam suatu tindakan keperawatan b. Perhatikan priorotas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan atau penolakan keperawatan pada orang yang harus menandatangani c. Bila ada penolakan tindakan invasif, anjurkan pasien atau keluarga menandatangani formulir penolakan d. Jelaskan pada pasien atau keluarga agar dalam mengambil keputusan sesuai dengan norma agama, persyaratan peraturan yang berlaku 6 e. Beri kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya dan berunding f. Informasikan atau pastikan pasien dan keluarga untuk mengetahui 1 Hak untuk tidak melanjutkan rencana pengobatan 2 Konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan tersebut 3 Tersedianya alternatif pengobatan berhubungan dengan keperawatan bila ada g. Jelaskan penolakan pengobatan berhubungan dengan keperawatan dan mengisi formulir penolakan medis untuk menolak tindakan atau pengobatan h. Cek pengisian formulir penolakan medis dan tanda tangani perawat pada saat jam dinas dilengkapi tanda tangan dokter atau DPJP i. Arsipkan formulir penolakan yang telah diisi dan ditanda tangani pasien atau keluarga pada status rekam medis pasien j. Informasikan dokter atau DPJP untuk mempersiapkan pasien pulang atas permintaan dengan isi form resume pasien atas permintaan yang berlaku k. Perawat mendokumentasikan pada formulir catatan perkembangan terintegrasi l. Bila ada perubahan mengambil keputusan, akan dilaksanakan lebih lanjut sesuai indikasi tindakan keperawatan Unit terkait yaitu 1 Komite medik 2 Komite keperawatan 3 Menagement rumah sakit 4 IGD 5 Ruang Intensif 6 Rawat Jalan 7 Rawat Inap 8 Ruang Tindakan 7 2. Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri APS Prosedur pasien pulang atas permintaan sendiri yaitu 1 Pasien atau keluarga pasien menyampaikan keinginan untuk pulang 2 Perawat memberitahukan pasien serta keluarganya tentang a. Hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan b. Konsekuensi dari keputusan mereka c. Tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut d. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan 3 Apabila setelah edukasi, pasien atau keluarga tetap ingin pulang atas permintaan sendiri APS, maka pasien atau keluarga pasien menandatangani di RM formulir APS dan perawat ruangan perawatan juga menandatangani 4 Perawat lapor Dokter Pangggung Jawab Pasien DPJP atas maksud dan tujuan 5 Perawat melengkapi semua administrasi pasien dan berkoordinasi dengan bagian kasir untuk rencana pasien pulang 6 Semua perawtan yang melekat pada pasiendilepas oleh perawat ruangan 7 Semua copian hasil-hasil pemeriksaan penunjang pasien diberikan kepada pasien atau keluarga pasien 8 Setelah pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi dapat meninggalkan ruang perawatan 9 Perawat ruang perawatan mengantarkan pasien sampai ke halaman depan rumah sakit 8 BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi pasien pulang sementara ke rumah berupa 1. Form penolakan tindakan medis 2. Form pulang atas permintaan sendiri 3. Resume pulang 4. Obat pulang 9 100% found this document useful 2 votes753 views16 pagesDescriptionPanduan Resume MedisCopyright© © All Rights ReservedAvailable FormatsDOC, PDF, TXT or read online from ScribdShare this documentDid you find this document useful?100% found this document useful 2 votes753 views16 pagesPanduan Resume MedisJump to Page You are on page 1of 16 You're Reading a Free Preview Pages 6 to 14 are not shown in this preview. Reward Your CuriosityEverything you want to Anywhere. Any Commitment. Cancel anytime. 0% found this document useful 0 votes64 views5 pagesDescriptionpanduan resume medisCopyright© © All Rights ReservedAvailable FormatsDOC, PDF, TXT or read online from ScribdShare this documentDid you find this document useful?0% found this document useful 0 votes64 views5 pagesPanduan Resume Medis FixJump to Page You are on page 1of 5 You're Reading a Free Preview Page 4 is not shown in this preview. Reward Your CuriosityEverything you want to Anywhere. Any Commitment. Cancel anytime. Uploaded byNiken Kurniasari 0% found this document useful 0 votes70 views1 pageCopyright© © All Rights ReservedAvailable FormatsDOCX, PDF, TXT or read online from ScribdShare this documentDid you find this document useful?Is this content inappropriate?Report this Document0% found this document useful 0 votes70 views1 pageResume Medis Rawat JalanUploaded byNiken Kurniasari Full descriptionJump to Page You are on page 1of 1Search inside document Reward Your CuriosityEverything you want to Anywhere. Any Commitment. Cancel anytime. PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP BAB I PENDAHULUAN A. DEFINISI 1. Asesmen pasien Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait a b c d Status kesehatan pasien Kebutuhan perawatan Intervensi Evaluasi 2. Assesmen awal pasien rawat jalan Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan 3. Asesmen awal pasien rawat inap Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis 4. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya 5. Asesmen pasien Gawat darurat Asesmen secara pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat. 6. Rekam medis Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 7. DPJP Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut 8. Case manager Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut 9. Keperawatan Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal 10. Dietisien adalah dietetika, seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit B. ALUR RAWAT JALAN mulai Pasien masuk poliklinik Rekam Medis Memeriksa kelengkapan administrasi dan mengentri data pasien ke divisi yang di tuju Prosedur penunjang DPJP Asesmen medis anamnesis dan pemeriksaan fisik Perlu penunjang ? Tidak Prosedur tindakan / one day care DPJP Menulis resep/surat kontrol/rujuk balik Ya DPJP Menulis surat dan enrty work order Ya Perlu tindakan ? Tidak Tidak Perlu MRS ? Ya Kasus bedah ? Ya DPJP Menulis surat permintaan DPJP bedah Selesai Menulis permintaan MRS Mengentri acara operasi Prosedur pendaftaran di sentral mulaiINAP RAWAT Pasien Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM DPJP Dietisien Mengasesmen status gizi Perlu terapi gizi ? Ya Mengasesmen awal medis Anamnesis fisik dan pemeriksaan Diagnosis kerja Pemeriksaan penunjang Kolaborasi pemberian nutrisi Ya Rencana terapi DPJP Menulis resep / alkes dalam lembar RPO Meminta diagnosa penunjang Apoteker Menyiapkan obat / alkes DPJP Melakukan terapi sesuai PPK dan CP DPJP / Keperawatan / Dietisien Mengasesmen ulang medis / keperawatan / gizi Perkembangan terintegrasi Monitor harian Keperawatan Mengasesmen awal keperawatan Keluhan jutama Kenyamanan / aktivitas / proteksi Pola makan dan eliminasi Respon emosi Sosio Asesmen spiritual kebutuhan rohani Asesmen resiko jatuh Asesmen nyeri bila Keperawatan ada Asuhan keperawatan Data khusus fokus / Masalah diagnosa keperawatan / Tanggal & intervensi jam Tangal & jam evaluasi SOAP DPJP dan Keperawatan Merencanakan pemulangan pasien DPJP / Keperawatan / Apoteker / Dietisienis Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga DPJP Melakukan penanganan lanjutan Mengisi form discharge planning DPJP Belum Sembuh ? meninggal Ya Menulis sebab kematian DPJP selesai Mengisi form resume medis Membuat surat kontrol poli Prosedur kamar jenazah BAB II JENIS- JENIS ASESMEN A. ASESMEN AWAL Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil. Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut 1. Keadaan Umum a Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera b Tentukan status kesadaran dengan Glasgow Coma Scale GCS dan orientasi c Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari. 2. Jalan Nafas a Pastikan patensi jalan napas head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medis dan jaw thrust pada pasien trauma b Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal c Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas muntah, perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah d Gunakan oropharyngeal airway OPA/ nasopharyngeal airway NPA jika perlu. 3. Pernafasan a Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas b Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat pernapasan 5 tahun menggunakan grafik CDC dan 5 hari, diberikan skor 2 d Langkah 4 tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi i. Skor 0= risiko rendah ii. Skor 1= risiko sedang iii. Skor ≥ 2= risiko tinggi e Langkah 5 gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini i. Risiko rendah Perawatan rutin ulangi skrining pada pasien dirumah sakit tiap minggu, pada pasien rawat jalan tiap bulan Risiko sedang Observasi Catat asupan makanan selama 3 hari. Jika asupan adekuat, ulangi skrining pasien di rumah sakit tiap ii. minggu, pada pasien rawat jalan tiap bulan. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur Risiko tinggi Tatalaksana Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi, Pantau iii. dan kaji ulang program pemberian nutrisi Pada pasien di rumah sakit iv. tiapminggu, pada pasien rawat jalan tiap bulan. Untuk semua kategori Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat kebutuhan akan diet khusus dan i. ii. iii. iv. v. ikuti kebijakan setempat 3. Asesmen Gizi Pasien Anak a Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan rumus % IBW = BB Aktual / BB Ideal x 100 %Klasifikasi % IBW Obesitas > 120 % BB Ideal Overweight > 110 % - 120 % BB Ideal Gizi Normal 90 % - 110 % BB ideal Gizi Kurang 70 % - 90 % BB Ideal Gizi Buruk 3 SD Obesitas 2 SD – 3 SD Gizi Lebih 2 SD – 2 SD Gizi baik 2 SD - - 3 SD Gizi kurang 3 SD Gizi buruk D. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien. BAB IV KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepadapasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat BAB V DOKUMENTASI Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikalterhadap beberapa metode berbeda proses digunakan asuhan pasien. Saat ini, untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat REFERENSI Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600 pre-hospitalpatient assessment. Oleh Toledo; 2010. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessmentpolicy; 2009. Patient assessment definitions. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medicalcare, primary and secondary survey; 2009. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012. Malnitrition Advisory Group a Standing Commitees of BAPEN,Malnutrition Universal Screening Tool MUST, 2010. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USAKansas. Sentara Williamsburg Community assesment andmanagement policy; 2006. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,Pain intensity instruments numeric rating scale; 2003. Pain management. diakses tanggal 23 Februari 2012,Diunduhdari Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain ofcare, and patient education the foundation of patient care. USAHCPro, Inc; 2006

panduan resume medis rawat jalan